1.) Nombre y Apellido del Represor:

2.) Seudónimo:

3.) Dirección Personal:

4.) Institución |DSE|PNR|FAR|Brigada Acción Rápida (PARAMILITAR):

5.) Sede o Centro Laboral:

6.) Grado Militar o Cargo:

7.) Nombre e Información Personal del Denunciante:

8.) Descripción de los Hechos:

9.) Documentación Médica (Especifique y Anexe en EMAIL):

10.) Documentación gráfica (Anexe Fotos, Videos en EMAIL):

11.) Nombre e Información Personal de los Testigos:

12.) Testimonios de los Testigos:

13.) Datos de los Agredidos:

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Envíe la planilla a represorescubanos@gmail.com